Приказ МВД РФ № 154 - Приложение к Приказу (при наличии пострадавших и погибших)

  • Печать
  • E-mail
Индекс материала
Приказ МВД РФ № 154
Приложение к Приказу (форма справки)
Приложение к Приказу (при наличии пострадавших и погибших)
Все страницы

Скачать приказ ZIP PDF
Скачать приложения к приказу ZIP PDF

 

Приложение

к справке о дорожно-транспортном происшествии

(заполняется и приобщается к справке о

дорожно-транспортном происшествии,

при наличии пострадавших)

 

 

ИМЕЮТСЯ: ПОСТРАДАВШИЕ В КОЛИЧЕСТВЕ ¨, ИЗ НИХ ПОГИБШИЕ В КОЛИЧЕСТВЕ ¨

 

1.*

                                      

 

(фамилия, имя, отчество)

Телефон * *

   

-

       

 

 

ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) ¨ ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) ¨

 

КАТЕГОРИЯ ПОСТРАДАВШЕГО: ¨ ВОДИТЕЛЬ ТС; ¨ ПАССАЖИР ТС; ¨ ПЕШЕХОД; ¨ ИНАЯ КАТЕГОРИЯ.

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: ¨ ДА ¨ НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ ¨¨¨

______________________________________________________________________________

(название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП)

Данные о пострадавшем (погибшем) заполнены согласно:¨ данным документов; ¨со слов потерпевшего; ¨со слов свидетелей.

2.*

                                      

 

(фамилия, имя, отчество)

Телефон * *

   

-

       

 

ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) ¨ ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) ¨

 

КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО: ¨ ВОДИТЕЛЬ ТС; ¨ ПАССАЖИР ТС; ¨ ПЕШЕХОД; ¨ ИНАЯ КАТЕГОРИЯ.

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: ¨ ДА ¨ НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ ¨¨¨

______________________________________________________________________________

(название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП)

Данные о пострадавшем (погибшем) заполнены согласно:¨ данным документов; ¨со слов потерпевшего; ¨со слов свидетелей.

3.*

                                      

 

(фамилия, имя, отчество)

Телефон * *

   

-

       

 

ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) ¨ ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) ¨

 

КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО: ¨ ВОДИТЕЛЬ ТС; ¨ ПАССАЖИР ТС; ¨ ПЕШЕХОД; ¨ ИНАЯ КАТЕГОРИЯ.

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: ¨ ДА ¨ НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ ¨¨¨

______________________________________________________________________________

(название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП)

Данные о пострадавшем (погибшем) заполнены согласно:¨ данным документов; ¨со слов потерпевшего; ¨со слов свидетелей

 

 
 
 

 

 

4.*

                                      

 

(фамилия, имя, отчество)

Телефон * *

   

-

       

 

ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) ¨ ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) ¨

 

 

КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО: ¨ ВОДИТЕЛЬ ТС; ¨ ПАССАЖИР ТС; ¨ ПЕШЕХОД; ¨ ИНАЯ КАТЕГОРИЯ.

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: ¨ ДА ¨ НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ ¨¨¨

______________________________________________________________________________

(название медицинской организации, сотрудники которой прибыли на место ДТП)

Данные о пострадавшем (погибшем) заполнены согласно:¨ данным документов; ¨со слов потерпевшего; ¨со слов свидетелей

5. ***

 

 

(должность, подразделение, телефон, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего справку)

    

201

 

г.

 

(подпись должностного лица)



 
 
 


*- если личность пострадавшего не установлена, то необходимо в графе Ф. И. О. указать «личность не установлена».

**- заполняется, при наличии соответствующих сведений.

***- если пострадавших более четырёх, то сведения заполняются аналогично графам 1-4 в дополнительном экземпляре листа — приложения № 2, с указанием в графе 5 количества заполненных листов приложения.

 



 

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить