Методические рекомендации по медицинскому обеспечению безопасности дорожного движения - Приложение 4

  • Печать
  • E-mail
Индекс материала
Методические рекомендации по медицинскому обеспечению безопасности дорожного движения
Организация проведения предрейсовых медицинских осмотров водителей автотранспортных средств.
Организация и порядок контроля трезвости водителей автотранспортных средств при проведении предрейсовых медицинских осмотров
Способы обнаружения психоактивных веществ в биологических средах у водителей автотранспортных средств при проведении предрейсовых медицинских осмотров
Приложение 1
Приложение 2
Приложение 3
Приложение 4
Приложение 5
Все страницы

Приложение 4

ФОРМА ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ВОДИТЕЛЯ
В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НА УСТАНОВЛЕНИЕ
ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ ИЛИ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

 

1. Фамилия, имя и отчество лица, направляемого на

освидетельствование _____________________________________________________

2. Место работы, должность _________________________________________

3. Причина направления на освидетельствование ______________________

4. Дата и время выдачи направления _________________________________

5. Должность лица, выдавшего направление

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложение: протокол контроля трезвости N___

Подпись должностного лица, выдавшего направление

_________________

М. П.

 



 

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить