ГлавнаяПриказы МВД РоссииПриказ МВД РФ № 449 - Приложение к Приказу МВД РФ № 449

Приказ МВД РФ № 449 - Приложение к Приказу МВД РФ № 449

  • Печать
  • E-mail
Индекс материала
Приказ МВД РФ № 449
Приложение к Приказу МВД РФ № 449
Все страницы

Скачать ZIP PDF

Зарегистрировано в Минюсте РФ 7 июня 2008 г. N 11817

Бланк извещения о ДТП

Бланк извещения о ДТП

Приложение

к Приказу МВД России

от 23.05.2008 N 449

(форма бланка)


Извещение о дорожно-транспортном происшествии

 

Составляется водителями ТС. Содержит данные

об обстоятельствах ДТП, его участниках

 

1. Место ДТП ______________________________________________________________

(республика, край, область, район, населенный

пункт, улица, дом)

 

????????????????????? ???????????                     ?????

2. Дата ДТП ? ? ?.? ? ?.? ? ? ? ? ? ? ?:? ? ?  3. Количество      ?   ?

????????????????????? ???????????     поврежденных ТС ?????

день, месяц, год   часы, минуты                    число

 

4. Количество раненых (лиц, получивших            ?????           ?????

телесные повреждения)                          ?   ?  погибших ?   ?

?????           ?????

число           число

 

???     ???

5. Проводилось ли освидетельствование         ? ? Да  ? ? Нет

участников ДТП на состояние опьянения      ???     ???

нужное отметить

 

???     ???                 ???     ???

6. Материальный ущерб,          ? ? Да  ? ? Нет  другому    ? ? Да  ? ? Нет

нанесенный другим            ???     ???      имуществу  ???     ???

транспортным средствам       нужное отметить             нужное отметить

(кроме "A" и "B")

 

7. Свидетели ДТП: _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

___________________________________________________________________________

 

???     ???    ?????????????

8. Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД ? ? Нет ? ? Да ?           ?

???     ???    ?????????????

нужное         номер

отметить      нагрудного

знака

 

?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

Транспортное средство "A" <*>             ?"A" 16. Обстоятельства ДТП  Нужное отметить "B"?Транспортное средство "B" <**>

9. Марка, модель ТС ______________________????                                         ????9. Марка, модель ТС ______________________

__________________________________________?? ? 1              На стоянке             1 ? ??__________________________________________

Идентификационный номер (VIN) ТС          ????                                         ????Идентификационный номер (VIN) ТС

???????????????????????????????????       ????                                         ???????????????????????????????????????

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?       ?? ? 2          Выезжал со стоянки         2 ? ??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

???????????????????????????????????       ????                                         ???????????????????????????????????????

?????????????????????????                                         ????                     ?????????????????????

Госуд. регистр. знак ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? ? 3          Заезжал на стоянку         3 ? ??Госуд. регистр. знак ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

ТС ?????????????????????????                                         ????                  ТС ?????????????????????

??????????????????????????                                         ????                    ??????????????????????

Свид. о регистрации ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ??? ? 4      Выезжал с места парковки,      4 ? ??Свид. о регистрации ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ?

ТС ??????????????????????????     остановки, со двора, грунтовой      ????                 ТС ??????????????????????

серия      номер    ?            (проселочной) дороги               ?                      серия      номер

10. Собственник ТС _______________________????                                         ????10. Собственник ТС _______________________

(фамилия, имя, отчество?? ? 5    Парковался, заезжал во двор,     5 ? ??                   (фамилия, имя, отчество

__________________________________________????      на грунтовую (проселочную)         ????__________________________________________

(полное наименование юр. лица))      ?                    дорогу                     ?     (полное наименование юр. лица))

Адрес ____________________________________????                                         ????Адрес ____________________________________

__________________________________________?? ? 6       Заезжал на перекресток        6 ? ??__________________________________________

11. Водитель ТС __________________________????          с круговым движением           ????11. Водитель ТС __________________________

(фамилия, имя, отчество) ????                                         ????                  фамилия, имя, отчество

__________________________________________?? ? 7      Двигался по перекрестку с      7 ? ??__________________________________________

?????????????????????????           круговым движением            ????                     ?????????????????????

Дата рождения        ? ? ?.? ? ?.? ? ? ? ?????                                         ????Дата рождения        ? ? ?.? ? ?.? ? ? ? ?

??????????????????????? ? 8    Столкнулся с ТС двигавшимся ,    8 ? ??                     ?????????????????????

день, месяц, год  ????       в том же направлении по той       ????                        день, месяц, год

Адрес ____________________________________?                 же полосе                     ?Адрес ____________________________________

__________________________________________????                                         ????__________________________________________

????????????????????????????????? ? 9    Столкнулся с ТС, двигавшимся     9 ? ??           ???????????????????????????????

Телефон    ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????     в том же направлении по другой      ????Телефон    ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

????????????????????????????????             полосе (в другом ряду)            ?           ???????????????????????????????

??????????????????????????                                         ????                    ??????????????????????

Вод. удостоверение  ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ??? ? 10            Менял полосу           10 ? ??Вод. удостоверение  ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ?

??????????????????????????      (перестраивался в другой ряд)      ????                    ??????????????????????

серия      номер    ????                                         ????                      серия      номер

????????   ??????????????????????? ? 11              Обгонял              11 ? ??          ????????   ?????????????????????

Категория ?      ?   ? ? ?.? ? ?.? ? ? ? ?????                                         ????Категория ?      ?   ? ? ?.? ? ?.? ? ? ? ?

????????   ?????????????????????????                                         ????          ????????   ?????????????????????

A  B  C         дата выдачи     ?? ? 12        Поворачивал направо        12 ? ??          A  B  C         дата выдачи

D  E                          ????                                         ????            D  E

Документ на право владения, пользования,  ????                                         ????Документ на право владения, пользования,

распоряжения ТС __________________________?? ? 13        Поворачивал налево         13 ? ??распоряжения ТС __________________________

(доверенность, договор  ????                                         ????                  (доверенность, договор

аренды, путевой лист  ????                                         ????                    аренды, путевой лист

и т.п.)         ?? ? 14         Совершал разворот         14 ? ??                          и т.п.)

12. Страховщик                            ????                                         ????12. Страховщик

__________________________________________????                                         ????__________________________________________

(наименование страховщика,         ?? ? 15       Двигался задним ходом       15 ? ??       (наименование страховщика,

застраховавшего ответственность)     ????                                         ????     застраховавшего ответственность)

??????? ?????????????????????????                                         ????             ??????? ?????????????????????

Страх. полис ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? ? 16     Выехал на сторону дороги,     16 ? ??Страх. полис ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

??????? ?????????????????????????           предназначенную для           ????             ??????? ?????????????????????

серия          номер        ?              встречного движения              ?              серия          номер

?????????????????????????                                         ????                     ?????????????????????

Действителен до      ? ? ?.? ? ?.? ? ? ? ??? ? 17    Находился справа от второго    17 ? ??Действителен до      ? ? ?.? ? ?.? ? ? ? ?

?????????????????????????                  ТС                     ????                     ?????????????????????

день, месяц, год   ????                                         ????                       день, месяц, год

???     ???    ?? ? 18    Не выполнил требование знака   18 ? ??                           ???     ???

ТС застраховано от ущерба  ? ? Нет ? ? Да ????               приоритета                ????ТС застраховано от ущерба  ? ? Нет ? ? Да

???     ???    ????                                         ????                           ???     ???

13. Место первоначального удара           ?? ? 19        Совершил наезд (на         19 ? ??13. Место первоначального удара

Указать стрелкой (->)             ????       препятствие, пешехода и т.п.)     ????             Указать стрелкой (->)

????                                         ????

?? ? 20      Остановился (стоял) на       20 ? ??

????       запрещающий сигнал светофора      ????

??????                                     ??????         Рисунок (не приводится)

Рисунок (не приводится)             ??   ?   Указать количество отмеченных     ?   ??

??????              клеток                 ??????

?17.              Схема ДТП                     ?

??????????????????????????????????????????????????????????

?                                                        ?

?                                                        ?

14. Характер и перечень видимых      ?                                                        ?14. Характер и перечень видимых

поврежденных деталей и элементов     ??????????????????????????????????????????????????????????поврежденных деталей и элементов

_____________________________________?1. План (схема) дороги - с указанием названий улиц.     ?_____________________________________

_____________________________________?2. Направление движения ТС "A" и "B". 3. Расположение   ?_____________________________________

_____________________________________?ТС "A" и "B" в момент столкновения. 4. Конечное положе- ?_____________________________________

_____________________________________?ние ТС "A" и "B". 5. Дорожные знаки, указатели, светофо-?_____________________________________

_____________________________________?ры, дорожная разметка.                                  ?_____________________________________

_____________________________________??????????????????????????????????????????????????????????_____________________________________

15. Замечания ____________________________?18. Подпись водителей, удостоверяющих          ?15. Замечания ___________________________

__________________________________________?отсутствие разногласий по п. 14, 15, 16, 17    ?_________________________________________

?Водитель ТС "A"               Водитель ТС "B"  ?

?                                               ?

Подпись водителя ТС "A" <*>               ?____________________        ___________________?Подпись водителя ТС "B" <*>

__________________________________________?     (подпись)                   (подпись)     ?_________________________________________

?                                               ?

--------------------------------      ?Заполняется в случае оформления ДТП без участия?    --------------------------------

<*> Составляется водителем            ?сотрудников ГИБДД (вступает в силу  с  1  марта?    <**> Составляется водителем

транспортного средства "A" в отношении    ?2009 года) <***>.                              ?транспортного средства "B" в отношении

своего ТС.                                ?                                               ?своего ТС.

 

Ничего не изменять после подписания обоими водителями

и разъединения бланков                                       Смотри на обороте

 

???     ???

1. Транспортное средство ? ? "A" ? ? "B"

???     ???

нужное отметить

 

???     ???

1. Транспортное средство ? ? "A" ? ? "B"

???     ???

нужное отметить

 

2. Обстоятельства ДТП _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

???

3. ТС находилось под управлением ? ? собственника ТС

???

???

? ? иного лица, допущенного к управлению

??? ТС

 

4. В случае,  если в ДТП участвовало более 2-х ТС, указать сведения об этих

ТС

___________________________________________________________________________

(марка, модель ТС; государственный регистрационный знак;

___________________________________________________________________________

наименование страховой компании, серия, номер страхового полиса)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

5. Повреждения иного имущества, чем ТС

Наименование __________________________________________________________

(наименование поврежденного имущества)

Кому принадлежит ______________________________________________________

(заполняется при наличии сведений)

 

???    ???

6. Может ли ТС передвигаться своим ходом?  ? ? Да ? ? Нет

???    ???

если "Нет", то где сейчас находится ТС ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

7. Примечание:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

"__" ____________ 20__ г.   ______________   (____________________________)

(дата заполнения)         (подпись)           (фамилия, инициалы)

 

???

С приложением ? ?

???

 

--------------------------------

<***>  1.  ДТП без участия сотрудников ГИБДД может оформляться в случае

одновременно следующих обстоятельств:

-  в результате дорожно-транспортного происшествия вред причинен только

имуществу;

-   дорожно-транспортное   происшествие   произошло   с  участием  двух

транспортных   средств,   гражданская  ответственность  владельцев  которых

застрахована в соответствии с законодательством;

-  обстоятельства  причинения  вреда в связи с повреждением имущества в

результате  ДТП,  характер  и  перечень  видимых  повреждений  транспортных

средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в извещениях

о  ДТП,  бланки  которых заполнены водителями причастных к ДТП транспортных

средств в соответствии с правилами обязательного страхования.

2.  В  случае  оформления  ДТП  без  участия  сотрудников  ГИБДД размер

страховой  выплаты,  причитающейся  потерпевшему  в  счет возмещения вреда,

причиненного его имуществу, не может превышать 25 тысяч рублей.

3.  Если  вред  причинен только имуществу и в ДТП участвовали только ТС

"A"  и  "B", требование о возмещении вреда может быть передано страховщику,

который застраховал гражданскую ответственность потерпевшего.

 

Заполняется и передается в течение 15 рабочих дней страховщику.



 

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить