ГлавнаяПриказы МВД РоссииПриказ МВД РФ № 154 - Приложение к Приказу (при наличии пострадавших и погибших)

Приказ МВД РФ № 154 - Приложение к Приказу (при наличии пострадавших и погибших)

  • Печать
  • E-mail
Индекс материала
Приказ МВД РФ № 154
Приложение к Приказу (форма справки)
Приложение к Приказу (при наличии пострадавших и погибших)
Все страницы

Скачать приказ ZIP PDF
Скачать приложения к приказу ZIP PDF

 

Приложение

к справке о дорожно-транспортном происшествии

(заполняется и приобщается к справке о

дорожно-транспортном происшествии,

при наличии пострадавших)

 

 

ИМЕЮТСЯ:  ПОСТРАДАВШИЕ  В КОЛИЧЕСТВЕ ¨,  ИЗ НИХ ПОГИБШИЕ В КОЛИЧЕСТВЕ ¨

 

 

1.*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(фамилия, имя, отчество)

Телефон * *

 

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) ¨                            ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ)  ¨

 

КАТЕГОРИЯ ПОСТРАДАВШЕГО:  ¨  ВОДИТЕЛЬ ТС;     ¨  ПАССАЖИР ТС;     ¨   ПЕШЕХОД;    ¨   ИНАЯ КАТЕГОРИЯ. 

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ:  ¨ ДА   ¨ НЕТ;   НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ ¨¨¨

______________________________________________________________________________

(название  медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП) 

Данные о пострадавшем (погибшем) заполнены согласно:¨    данным документов;  ¨со слов потерпевшего; ¨со слов  свидетелей.

2.*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(фамилия, имя, отчество)

Телефон * *

 

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) ¨                             ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ)  ¨

 

 КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО:  ¨  ВОДИТЕЛЬ ТС;     ¨   ПАССАЖИР ТС;     ¨   ПЕШЕХОД;   ¨   ИНАЯ КАТЕГОРИЯ.  

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ:  ¨ ДА   ¨ НЕТ;   НОМЕР БРИГАДЫ  СКОРОЙ ПОМОЩИ ¨¨¨

______________________________________________________________________________

(название  медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП)    

Данные о пострадавшем (погибшем) заполнены согласно:¨    данным документов;  ¨со слов потерпевшего; ¨со слов  свидетелей.

3.*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(фамилия, имя, отчество)

Телефон * *

 

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) ¨                            ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ)  ¨

 

 КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО: ¨   ВОДИТЕЛЬ ТС;     ¨  ПАССАЖИР  ТС;     ¨   ПЕШЕХОД;   ¨   ИНАЯ КАТЕГОРИЯ. 

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ:  ¨   ДА   ¨  НЕТ;   НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ ¨¨¨

______________________________________________________________________________

(название  медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП) 

Данные о пострадавшем (погибшем) заполнены согласно:¨    данным документов;  ¨со слов потерпевшего; ¨со слов  свидетелей

 

 

 

 

4.*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(фамилия, имя, отчество)

Телефон * *

 

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) ¨                            ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ)  ¨

 

 

 КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО: ¨   ВОДИТЕЛЬ ТС;     ¨  ПАССАЖИР  ТС;     ¨   ПЕШЕХОД;   ¨   ИНАЯ КАТЕГОРИЯ. 

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ:  ¨   ДА   ¨  НЕТ;   НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ ¨¨¨

______________________________________________________________________________

(название  медицинской организации, сотрудники которой прибыли на место ДТП) 

Данные о пострадавшем (погибшем) заполнены согласно:¨   данным документов;  ¨со слов потерпевшего; ¨со слов  свидетелей

5. ***

 

 

(должность, подразделение, телефон, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего справку)

 

 

 

 

201

 

 г.

 

(подпись должностного лица)



 

 

 



*- если личность пострадавшего не установлена, то необходимо в графе Ф.И.О. указать «личность не установлена».

**- заполняется, при наличии соответствующих сведений.

***- если пострадавших более четырех, то сведения заполняются аналогично графам 1-4 в дополнительном экземпляре листа – приложения №2, с указанием в графе 5 количества заполненных листов приложения.

 



Похожие материалы:

 

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить